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Reconocimiento y denuncia
Por Jorge Pantin


Si bien el maltrato al menor se remonta hasta los orígenes de la humanidad, sólo recientemente se ha transformado en una entidad médica y un problema social reconocido y merecedor de sanción de normas jurídicas dirigidas a la protección de las víctimas indefensas.
En los últimos años, las denuncias sobre diferentes formas de abuso infantil han crecido sustancialmente en todo el mundo. No obstante y, muy especialmente en el caso del abuso sexual, gran parte del iceberg sigue sumergido y oculto a pesar de los progresos recientes.
La magnitud del problema supera nuestra imaginación. Se ha estimado que anualmente, el uno por ciento de los niños sufrirá abuso sexual y que el 20% de los niños que alcanzan la vida adulta han experimentado durante su infancia alguna forma de abuso sexual. (American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children. Pediatrics 1991; 87:254?9)
Para algunos autores el problema es mis frecuente aún: 20-25% de las mujeres y 10-15% de los varones han sido abusados durante la infancia (Finkelhor, D. (1979). Sexually victimized children. New York: The Free Press. Kinsey, A. C., Pomeroy, W. B., Martin, C. E., & Gebhard, P H. (1953). Sexual behavior in the human female. Philadelphia, PA: W.B.. Saunders. Wyatt, G. E. (1985). The sexual abuse of Afro?American and White American women in childhood. Child Abuse & Neglect, 9, 507?519)
Otros estudios resultan mis preocupantes: hasta el 98% de los casos de abuso no son denunciados (Arnold, R. P, Rogers, D., & Cook, D. A. G. (1990). Medical problems of adults who were sexually abused lo childhood. British Medical Journal, 300, 705-708. Markowe, H.I.J. (1988). The frequency of childhood sexual abuse in the UK. Health Trends, February, 2?6. Russell, D. E. H. (1986). The secret trauma: Incest in the lives of girls and women. New York: Basic Books)
Son varios los factores que confluyen para que un problema tan grave no resulte diagnosticado por los profesionales de la salud y quede oculto bajo un cono de sombras.
Uno de los mas importantes es su carácter secreto, que celosamente debe guardarse de manera reservada y oculta, como ocurre con el abuso intrafamiliar. Otro, es que por sus características, el diagnóstico de abuso sexual rara vez puede hacerse sobre la base exclusiva de evidencias obtenidas durante el examen físico del menor. La mayor parte de los niños abusados no presentan signos físicos. La proporción varía con el tipo de abuso y, mas importante aún, con el tiempo transcurrido desde el ultimo episodio al momento del examen.
La ausencia de signos o evidencias físicas no es sinónimo de ausencia de abuso. No puede dejar de recordarse que el relato claro y preciso del niño es el único y mas importante elemento con que se cuenta para efectuar el diagnóstico de abuso sexual infantil. (Physical signs of sexual abuse in children Second edition. Royal College of Physicians of London. 1997. Introduction. pag. 3)
Por otra parte, el examen de un niño en busca de signos o evidencias físicas de abuso sexual es sumamente complejo y requiere un vasto conocimiento y experiencia en el tema. La mayoría de los profesionales médicos, aún los especialistas en pediatría, no se encuentran capacitados para practicar este tipo de exámenes y expedirse con conclusiones valederas y confiables.
Cuáles son las consecuencias médicas del abuso sexual durante la infancia? Pueden estas consecuencias continuar manifestándose durante la vida adulta?
Los pediatras inicialmente hemos circunscripto el problema del abuso sexual infantil en el área de las lesiones genitales, las enfermedades de transmisión sexual y los trastornos de conducta. Sin embargo, las secuelas a largo plazo son numerosas y frecuentemente devastadoras.
Se han descripto diversos problemas clínicos y psicológicos como:
cuadros depresivos severos, desórdenes en la alimentación, en especial bulimia nerviosa, ansiedad en todas sus formas, consumo de drogas de abuso, somatización, stress post-traumático, trastornos múltiples de la personalidad, disfunción sexual, dolor pelviano crónico, promiscuidad, prostitución, incapacidad para establecer relaciones de pareja con la madurez suficiente, dificultad en las relaciones interpersonales, trastornos gastrointestinales como dispepsia, colon irritable, dolores abdominales crónicos e inespecíficos, dismenorreas, irregularidades menstruales, cefaleas crónicas, etc. (Berkowitz-CD (1998) Medical consequences of child sexual abuse. Child Abuse & Neglect 22: 541-550)
Muchas de estas consecuencias podrían evitarse si se efectuara un diagnóstico precoz del abuso sexual y se iniciara un tratamiento oportuno.
Hoy nadie ignora que desde el punto de vista jurídico, nuestro país ha tornado conciencia de los problemas que afligen a los niños, e incorporar a nuestra Ley Suprema, a través de la reforma del año 1994 y, como complemento de los Derechos y Garantías, a la Convención de los Derechos del Niño, que de esta manera ha adquirido raigambre y supremacía constitucional.
Sin embargo, esta valiosa actitud declamativa del constituyente, carece de vigor si no es acompañada por una acción legislativa concordante y práctica.
No basta con proclamar a los cuatro vientos el interés superior del niño. Es necesario plasmarlo en nuestras acciones cotidianas.
Quién sino el médico, particularmente el pediatra, es el ciudadano indicado para denunciar estos terribles casos de abuso sexual?
Quién sino el docente, que convive muchas horas diarias con el menor?
La sociedad debe reconocer que abandona a sus niños en estado de indefensión cuando el abuso se comete en el ambiente intrafamiliar. Cuando se superpone la figura del perpetrador con la del obligado a salvaguardar los derechos del infante.
No basta con obligar a denunciar a quienes, por su actividad cotidiana, son los primeros en sospechar un posible abuso. Es necesario protegerlos una vez consumada la denuncia.
De lo contrario, serian tantas las exigencias para que una sospecha se transforme en denuncia, que tan solo llegarían a los estrados judiciales los casos harto evidentes.
Este es un vacío legal que merece ser llenado a la brevedad para que nuestros actos resulten coherentes con nuestro discurso.
El niño es incapaz de autoprotegerse. Las leyes de obligatoriedad de denuncia deben ser generosas en beneficio del menor. Solo ante un exceso de denuncias se podrá evitar la actual subdetección del problema.
Así lo han comprendido países que se encuentran a la vanguardia en los sistemas de protección infantil. En ellos, el legislador ha comprendido que los médicos y todo aquel que por su trabajo esta obligado a denunciar estos hechos aberrantes, no puede tener la certeza absoluta de que el abuso realmente ha ocurrido. Sus denuncias de sospecha constituyen el mecanismo que permite poner en marcha la investigación por parte de los sistemas de protección de la infancia y, de esta manera salvaguardar al niño en situación de riesgo e indefensión.
Que este tipo de legislación permitirá la aparición de falsas denuncias? Seguramente.
Sin embargo la experiencia de los mas adelantados en el tema es bastante clara. La mayoría de los estudios al respecto han demostrado que entre el 50 al 70% de las denuncias efectuadas por los profesionales obligados a hacerlas, fueron posteriormente confirmadas. De las restantes, solo algunas fueron falsas o inconsistentes, mientras que muchas otras, si bien constituyeron casos reales de abuso, no contaron con los elementos de prueba suficientes. (Kornberg AE. Recognizing and Reporting Child Abuse. In: Ludwig S & Kornberg AE (Eds) CHILD ABUSE. A medical reference. Churchill Livingstone. New York, 1992)
Resulta evidente que para denunciar la sospecha de abuso sexual, es menester contar con normas que otorguen un mínimo de jerarquía a la sospecha. En nuestro medio las mismas aun no han sido elaboradas.
Por dicho motivo, parece de utilidad divulgar las que fueron realizadas por la Academia Americana de Pediatría en 1991 y, posteriormente actualizadas en 1999 (Tablas 1 y 3). Alguna efectuada por el Real Colegio Médico de Londres en 1997, respecto a las enfermedades de transmisión sexual (Tabla 2) Las mismas han sido adaptadas ya que nunca fueron publicadas en español. Por otra parte y, teniendo en cuenta que los trastornos de conducta y comportamiento del menor suelen ser una de las manifestaciones iniciales del abuso, que muchas veces suelen, por desconocimiento, pasar desapercibidas, se efectuara una enumeración de estos trastornos, recogido de la bibliografía mas conspicua sobre el terna y ordenado por grupo de edades.

INDICADORES DE ABUSO SEXUAL INFANTIL

Indicadores en la edad preescolar
-Llanto excesivo en lactantes, sin razón aparente.
-Conducta irritable o agitación extrema en lactantes.
-Regresión de alguna fase del desarrollo que ya se había alcanzado: por ejemplo, enuresis, encopresis, succión del pulgar, utilización del tono de voz del bebe.
Miedos excesivos: por ejemplo, miedo a la oscuridad, a irse a la cama, a quedarse con ciertas personas.
Juegos sexuales repetitivos con los compañeros, con muñecos, juguetes o animales. Estos juegos suelen ser muy específicos debido a que el niño intenta reproducir en el juego lo que le ocurrió realmente. Este tipo de juego excede la exploración sexual normal adecuada a la fase de desarrollo.
Masturbación excesiva hasta el grado de producir irritación genital, o bien masturbación compulsiva incluso en publico.
Trastornos del sueño, incluyendo pesadillas, miedo a irse a la cama, miedo a estar solo en el dormitorio.
Dependencia excesiva, especialmente con respecto a ciertos adultos y en respuesta a otros.
Retracción. Difícil socialización. Modificación en los hábitos alimentarios, por aumento o disminución.
Conocimiento explicito de los actos sexuales mas allá de los niveles normales de desarrollo.

TABLA 1
Importancia de las enfermedades de transmisión sexual encontradas en lactantes y niños prepúberes y su utilidad para el diagnóstico y la denuncia del abuso sexual
 

ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL CONFIRMADA

ABUSO SEXUAL
utilidad para el diagnóstico

ACCIÓN RECOMENDADA

Gonorrea o blenorragia*

Diagnóstico

Denunciar

Sífilis o lúes*

Diagnóstico

Denunciar

HIV**

Diagnóstico

Denunciar

Chlamydia*

Diagnóstico

Denunciar

Trichomonas vaginalis

Altamente sospechoso

Denunciar

Condiloma acuminata*
(verrugas ano-genitales)

Sospechoso

Denunciar

Herpes de localización genital

Sospechoso

Denunciar***

Vaginosis bacteriana

No concluyente

Continuar el seguimiento médico

* Descartar previamente que hubiese sido adquirida en la etapa perinatal
** Descartar que hubiese sido adquirida perinatalmente o con el empleo de transfusiones
*** Salvo que exista una clara historia de auto-inoculación
Guidelines for the evaluation of sexual abuse in children: subject review
American Academy of Pediatrics - Commitee o child Abuse and Neglect
Pediatrics, 1999; 103: 186-191

Indicadores en la edad escolar

Problemas escolares, incluyendo fobias escolares (pueden iniciar abuso por parte de algún trabajador de la escuela), ausencias frecuentes, miedo a volver a casa tras el colegio, modificaciones importantes en el rendimiento escolar. Abundantes temas de violencia en los dibujos o trabajos escolares.
Alejamiento de los compañeros. Desarrollo de relaciones de amistad inadecuadas para la edad, especialmente con niños mis pequeños que pueden ser controlados.
Distorsión de la imagen corporal y problemas relacionados, como miedo a ducharse tras la gimnasia, miedo a que otros le vean desnudo, ponerse abundante ropa para ocultar el cuerpo.
Conocimientos sexuales avanzados.
Cambios excesivos de humor.
Expresión inadecuada de rabia o angustia extrema.
Depresión e ideas o intentos de suicidio.
Inicio súbito de enuresis. Trastornos alimentarios, incluyendo bulimia, anorexia o ingestión compulsiva de comida.
Comportamiento sexualmente manifiesto hacia los adultos, como intentar gustar, flirtear y realizar insinuaciones de tipo sexual (como una forma aprendida de comportarse con los adultos).
Simulación de actividad sexual sofisticada con niños mis pequeños.
Juegos sexuales. Conductas sexuales abusivas sobre otros niños.
Terror a ser rechazado.
Actitud de duda, desconfianza y sospecha.
Sentimientos de culpa.

TABLA 2
Enfermedades de transmisión sexual: período de incubación y probabilidad de haberse originado en una situación de abuso sexual infantil.
 

ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL CONFIRMADA

PERIODO DE INCUBACIÓN

PROBABILIDAD DE ABUSO

Gonorrea o blenorragia

3-4 días

*** (si es menor de 2 años**)

Chlamydia

7-14 días

** (si es mayor de 2 años ***)

Herpes de localización genital

2-14 días

**

Trichonomas vaginalis

1-4 semanas

*** (si es un niño mayor de 6 meses)

Condiloma acuminata (verrugas ano-genitales)

1 a varios meses o más

*

Vaginosis bacteriana

 

*

Sífilis o lúes

hasta 90 días

*** (excluyendo la infección congénita)

HIV

la mayoría se seroconvierte dentro de los 3 meses

* (excluyendo la infección materna)

Hepatitis B

hasta 3 meses

* (excluyendo la infección materna)

* posible
** probable
*** muy probable
Physical signs of sexual abuse in children , second edition. Royal College of Physicians of London, 1997. Appendix 4b, pag.47.
Indicadores en la adolescencia
Falta importante de confianza y autoestima.
Malas relaciones con los compañeros.
Escapismo. Fuga del hogar. Vivir en la calle.
Trastornos del sueño, incluyendo pesadillas, inquietud al dormir, sueño excesivo.
Problemas escolares, incluyendo modificaciones importantes en el rendimiento académico y ausencias excesivas de la escuela.
Retraimiento y aislamiento de amigos o compañeros.
Consumo de drogas o alcohol
Automutilación, incluyendo tatuajes, quemaduras o cortes en el cuerpo (con frecuencia para 'liberar' un dolor interno).
Múltiples contactos sexuales. Comportamiento promiscuo.
Prostitución.
Depresión, ansiedad, irritabilidad, ideas obsesivas, sentimientos displacenteros.
Ideación suicida, conductas o intentos.
Conducta antisocial.


TABLA 3
Normas para la toma de decisión con respecto a la denuncia del abuso sexual infantil
 

DATOS DISPONIBLES ____________________________________RESPUESTA

Anamnesis e interrogatorio

Exámen físico

Hallazgos de laboratorio

Nivel de preocupación por el posible abuso

Decisión de denunciar

ninguno

normal

ninguno

ninguno

no denunciar

cambios de conducta y comportamiento*

normal

ninguno

variable, dependiendo del tipo de cambio de conducta

valorar la posibilidad de denunciar, seguir muy de cerca, hacer evaluación por el psiquiatra infantil

ninguno

signos inespecíficos

ninguno

bajo (pero no preocupante)

valorar la posibilidad de denunciar, seguir muy de cerca

historia inespecífica del niño o sólo historia narrada por el/los padres

signos inespecíficos

ninguno

intermedio

valorar la posibilidad de denunciar, seguir muy de cerca

ninguno

signos específicos

ninguno

alto

denunciar

historia consistente

normal

ninguno

alto

denunciar

historia consistente

signos específicos

ninguno

alto

denunciar

ninguno

normal, signos inespecíficos o específicos

cultivo positivo para gonorrea, serología positiva para HIV o sífilis, presencia de semen, presencia de fosfatasa ácida

muy alto

denunciar

cambios de conducta y comportamiento*

signos inespecíficos

otras enfermedades de transmisión sexual

alto

denunciar

 

* algunos cambios de conducta pueden ser inespecíficos y otros pueden resultar mas preocupantes
Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: subject review
American Academy of Pediatrics - Commitee of child abuse and neglect
Pediatrics, 1999, 103: 186-191
 

Lecturas recomendadas
Rappley M. and Speare K.H. PRIMARY CARE Family violence and Abusive Relationships.
W. B. Saunders Company. Philadelphia. 1993.
Friedrich W.N., Fisher J_ Broughton D_ Houston M_ Shafran G.R. Normative sexual behavior in children: A contemporary sample. Pediatrics 1998; 101(4): e9.
Jenny C. Medical issues in sexual abuse. In: Briere J, Berliner L, Buckley JA, Jenny C, Reid T (Eds.). The APSAC Handbook on Child Maltreatment. Thousand Oaks, California:
Sage Publications, 1996: Chapter 11, 195?205.
Botash AS Evaluating Child Sexual Abuse. Education Manual for Medical Profesionals. The Johns Hopkins University Press. Baltimore & London. 2000.
Ludwig S. Special Problems in Caring for the Sexualy Abused Child in: LudwigS & KornbergAE (Eds) CHILD ABUSE. A Medical Reference. Churchill Livingstone. New York. 1992.

 


 

 

 

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